Hà Quang Tuyến
Tạp chí Người Hà Nội
(Quanlynhanuoc.vn) – Hệ thống y tế cơ sở đóng vai trò nền tảng, là tuyến đầu tiên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, là nền tảng và xương sống trong việc thực hiện mục tiêu bao phủ, chăm sóc sức khỏe toàn dân. Việc thực hiện tốt hoạt động khám, chữa bệnh tại y tế cơ sở bảo đảm mọi người dân có điều kiện thuận lợi để thực hiện quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế chất lượng,thuận tiện và phù hợp với khả năng của mỗi người. Trong quá trình triển khai việc sắp xếp lại bộ máy hành chính theo chính quyền 2 cấp, việc tổ chức lại hệ thống y tế cơ sở là điều bắt buộc. Chính vì vậy, việc tìm hiểu mô hình tổ chức y tế cơ sở của một số nước trong khu vực sẽ giúp cho Việt Nam có bài học kinh nghiệm để thực hiện tốt hơn việc cung cấp dịch vụ y tế cơ sở đến với người dân, đặc biệt là tại vùng sâu, vùng xa.
Từ khóa: Cải cách; hệ thống y tế cơ sở; vùng sâu; vùng xa.
1. Đặt vấn đề
Trong bối cảnh toàn cầu hóa hiện nay và sự phát triển nhanh chóng của xã hội hiện đại, việc bảo đảm chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân là ưu tiên hàng đầu của mỗi quốc gia. Tuy nhiên, tại nhiều quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam, dịch vụ y tế cơ sở vẫn còn đối mặt với nhiều thách thức, như: thiếu hụt nguồn nhân lực, cơ sở vật chất chưa được đầu tư tương xứng, chất lượng dịch vụ chưa đáp ứng yêu cầu người dân… Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 Hội nghị lần thứ sáu Ban Chấp hành Trung ương Đảng (khóa XII) về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới đã nhận định: “hệ thống tổ chức y tế còn thiếu ổn định, hoạt động chưa thật sự hiệu quả, đặc biệt là y tế dự phòng, y tế cơ sở và chăm sóc sức khỏe ban đầu” và đã đặt ra mục tiêu với ngành Y tế là phải bảo đảm “y tế dự phòng là then chốt, y tế cơ sở là nền tảng”.
Trung Quốc là đất nước với quy mô dân số lớn và sự đa đạng về điều kiện kinh tế – xã hội giữa các địa phương, vùng, miền cũng đã tiến hành nhiều đợt cải cách hệ thống y tế cơ sở trong nhiều năm gần đây; đồng thời, cũng là quốc gia có nhiều điểm phù hợp với nước ta. Việc nghiên cứu, phân tích kinh nghiệm cải cách hệ thống y tế cơ sở tại một số địa phương của Trung Quốc, đặc biệt trong bối cảnh sắp xếp lại bộ máy chính quyền hai cấp sẽ giúp Việt Nam nâng cao chất lượng hệ thống y tế cơ sở, đặc biệt cho những khu vực vùng sâu, vùng xa có điều kiện kinh tế chưa phát triển.
2. Thực trạng y tế cơ sở Việt Nam
Theo Báo cáo số 455/BC-ĐGS ngày 19/5/2023 của Đoàn giám sát Quốc hội (khóa XV) về kết quả đạt được của công tác phát triển y tế cơ sở cho thấy, đến năm 2022, 100% đơn vị cấp huyện trong cả nước có trung tâm y tế (707 trung tâm); 99,6% số xã, phường, thị trấn có trạm y tế (10.559 trạm); trên 70% thôn, bản có nhân viên y tế hoạt động, trong đó ở nông thôn, miền núi là 96%; trên 80% trạm y tế xã thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, vẫn còn một số tồn tại và hạn chế trong quá trình triển khai hệ thống y tế cơ sở do mô hình tổ chức quản lý trung tâm y tế huyện chưa thống nhất trên cả nước, trải qua nhiều sự thay đổi từ năm 2005 đến nay, số lượng các phòng chức năng của trạm y tế nhiều trong khi biên chế định biên ít, thiếu hụt nhân lực y tế. Đặc biệt, năm 2022, tỷ lệ trạm y tế xã có bác sĩ làm việc chiếm 92,4% (tăng 1,8% so với năm 2018), 78,86% trạm y tế xã có bác sĩ cơ hữu tại trạm y tế xã, số còn lại là làm việc luân phiên. Trong 4 năm (2018 – 2021), tổng số bác sĩ xã giảm là 2.238 người, năm 2020 có số bác sĩ tuyến xã giảm nhiều nhất (giảm 1.114 người so với năm 2019). Tỷ lệ thôn,bản có nhân viên y tế giảm từ 97,5% năm 2015 xuống 71% năm 2020, trong đó 28% chưa qua đào tạo1.
Nguyên nhân của một số tồn tại là do:
Thứ nhất, một số địa phương chưa đầu tư thỏa đáng cho y tế cơ sở, đặc biệt là tuyến xã, chưa tương xứng với vai trò “y tế cơ sở là nền tảng” để thực hiện tốt chăm sóc sức khỏe ban đầu; chất lượng dịch vụ y tế tuyến cơ sở còn hạn chế nên người dân chưa tin tưởng sử dụng dịch vụ y tế tại tuyến dưới. Ngoài ra, rất ít trạm y tế xã được đưa vào kế hoạch đầu tư công trung hạn 2016 – 2020 của địa phương cũng như trong Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới và Chương trình mục tiêu quốc gia giảm nghèo bền vững.
Thứ hai, tỷ lệ chi cho y tế tuyến cơ sở trên tổng chi y tế toàn xã hội giảm từ 32,4% năm 2017 xuống 23,1% năm 2019, tỷ trọng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến y tế cơ sở đạt 34,5% năm 2022, trong đó tuyến xã chỉ đạt 1,7%. Đến nay, việc phân bổ chi thường xuyên ngoài lương cho trạm y tế xã còn thấp, có địa phương chỉ đạt 10 – 20 triệu đồng/trạm/năm, chỉ đủ chi điện nước, hành chính khác nên về cơ bản, kinh phí để hoạt động chuyên môn còn hạn chế2.
Thứ ba, về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh chậm điều chỉnh, chưa tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành giá, chưa bao gồm chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản; có sự khác biệt về giá của một số loại dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ở các tuyến (cao ở tuyến tỉnh, trung ương).
Thứ tư, các trung tâm y tế, bệnh viện tuyến cơ sở ở địa phương thực hiện tự chủ tài chính gặp nhiều áp lực trong việc cân đối thu – chi do giá chưa tính đúng, tính đủ; khó thu hút được người bệnh đến khám do chất lượng dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở chưa cao nên người bệnh có xu hướng lựa chọn điều trị ở các tuyến trên.
Thứ năm, công tác xã hội hóa y tế mặc dù đã được quan tâm nhưng chưa có giải pháp đột phá đủ mạnh, chưa đồng đều giữa các vùng, miền, đặc biệt là vùng núi, vùng sâu, vùng xa; chưa có cơ chế để thu hút khối tư nhân tham gia công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến cơ sở. Cơ chế phối hợp liên ngành chưa chặt chẽ nên hiệu quả hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa được như mong muốn.
3. Cải cách hệ thống y tế cơ sở tại một số địa phương của Trung Quốc
(1) Cải cách hệ thống thống y tế cơ sở thành phố Trùng Khánh. Trong đó, huyện Bành Thủy là huyện tự trị trực thuộc thành phố Trùng Khánh, với diện tích 3.903km2. Đây là một huyện nghèo, có mức thu nhập bình quân đầu người thấp hơn đáng kể so với mức thu nhập chung của bình quân toàn quốc. Trước khi tiến hành cải cách, hệ thống y tế cơ sở của Bành Thủy gặp nhiều khó khăn: thiếu nguồn lực tài chính, thiếu nhân lực chuyên môn y tế, cơ sở vật chất lạc hậu, chất lượng điều trị người bệnh không cao, người dân địa phương không tin tưởng và có xu hướng bỏ qua tuyến y tế cơ sở để đi lên thẳng bệnh viện tuyến trên.
Từ năm 2009, Bành Thủy đã triển khai mô hình tích hợp theo chiều ngang bằng cách hợp nhất 36 trung tâm y tế xã và 4 trung tâm dịch vụ cộng đồng thành một “Nhóm cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu” (Primary Health Care Institution Group – PHCIG) do Ủy ban Y tế cơ sở quản lý tập trung. Tất cả cơ sở y tế hoạt động dưới một hệ thống quản trị thống nhất, giúp tối ưu hóa nguồn lực, chia sẻ trang thiết bị, nhân lực và kinh nghiệm chuyên môn; áp dụng chung các tiêu chuẩn về chất lượng, quy trình khám,chữa bệnh; phối hợp đào tạo liên tục cho nhân viên y tế, tăng cường kiểm soát chất lượng dịch vụ. Đồng thời, thành lập Quỹ tài chính chung (PHC Fund) với ngân quỹ từ ngân sách nhà nước và trích một phần từ doanh thu các cơ sở y tế. Nguồn quỹ này sẽ được dùng để đầu tư cơ sở vật chất, triển khai hoạt động đào tạo, trả lương cho nhân viên y tế và mua thuốc tập trung. Hệ thống quản lý mới bảo đảm tính minh bạch, hiệu quả trong việc sử dụng nguồn lực. Việc mua sắm thuốc tập trung giúp giảm giá thành, tăng khả năng tiếp cận thuốc của người bệnh. Hệ thống đánh giá hoạt động hiệu quả và tài chính thường xuyên được kiểm tra, giám sát để kịp thời điều chỉnh, nâng cao hiệu quả quản lý tài chính. Chế độ lương thưởng của nhân viên y tế được cải tiến, gắn với hiệu quả công việc, khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ.
Sau thời gian triển khai, tỷ lệ bệnh nhân chọn dịch vụ khám, chữa bệnh ban đầu tại y tế cơ sở tăng từ 29% (năm 2009) lên 40% (năm 2018), cao hơn mức trung bình quốc gia năm 2018 là 23%. Số lượng nhân viên y tế tăng lên từ 1.113 người (năm 2009) lên 2.510 người (năm 2018), cơ sở vật chất được cải thiện, năng lực quản lý nâng lên, tăng lòng tin của người dân đối với y tế cơ sở. Chi tiêu bình quân cho y tế cơ sở tăng, nguồn lực được phân bổ hợp lý hơn, nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách3.
(2) Mô hình tổ chức y tế tích hợp cấp quận tại tỉnh Chiết Giang. Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế cơ sở của tỉnh Chiết Giang (Trung Quốc) bị chia nhỏ, vai trò của tuyến y tế cơ sở yếu, không đảm nhận được chức năng tiếp nhận và điều trị ban đầu cho bệnh nhân, việc chăm sóc y tế tập trung vào bệnh viện và chủ yếu là điều trị, với ít sự hợp tác hiệu quả giữa các đơn vị trong hệ thống.
Năm 2017, chương trình thí điểm Mạng lưới y tế tích hợp được triển khai tại một số địa phương. Tại tỉnh Chiết Giang, mô hình tổ chức y tế tích hợp cấp huyện (County-level Integrated Health organizations – CIHOs) được tổ chức theo hướng hợp nhất quản lý: bệnh viện huyện được hợp nhất với các trung tâm y tế xã và phòng khám thôn tạo thành một tổ chức quản lý chung dưới sự điều hành của bệnh viện huyện. Một số chức năng được tích hợp chung, như: hợp nhất phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chia sẻ kết quả, phát triển hệ thống thông tin chung và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử. Với cơ chế tài chính được áp dụng đa dạng các hình thức thanh toán, đồng thời thử nghiệm các mô hình kiểm soát chi phí. Đến cuối năm 2019, có tổng số 161 CIHOs được thành lập ở 70 quận, huyện trong tỉnh và bao phủ toàn bộ CIHOs vào cuối năm 20204.
Huyện Đức Thanh (tỉnh Chiết Giang) cũng triển khai CIHO tại tỉnh Chiết Giang, sau thời gian hoạt động, mô hình CIHOs đã giúp giảm tỷ lệ bệnh nhân điều trị ngoài mạng lưới, tăng năng lực và hiệu quả hoạt động của y tế cơ sở, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú ngoài huyện giảm từ 27,3% (năm 2016) xuống 24,5% (năm 2018), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện tại trung tâm y tế xã tăng từ 1,4% lên 2,3%, số bác sỹ đa khoa/10.000 dân tăng nhanh (tốc độ tăng 25,2%/năm, cao hơn trung bình quốc gia), các chỉ số hiệu quả hoạt động đều được cải thiện. Doanh thu và thu nhập bác sĩ tăng lên, chi phí bình quân đầu người tại y tế cơ sở giảm nhẹ với dịch vụ nội trú, tăng với dịch vụ ngoại trú. Tuy nhiên, việc tích hợp mới dừng lại ở tổ chức, quản lý và tài chính, việc phối hợp chuyên môn lâm sàng giữa các tuyến còn hạn chế, chưa tạo thành một quy trình điều trị bệnh nhân liên tục; đồng thời có nguy cơ bệnh viện huyện được tăng nguồn lực quá mức, nhiều hơn các bộ phận khác trong hệ thống y tế cơ sở5.
4. Một số kinh nghiệm trong cải cách hệ thống y tế ở địa phương của Trung Quốc đối với Việt Nam
Một là, quản lý tập trung các cơ sở y tế tuyến cơ sở, có sự phối hợp cơ sở công – tư; chuẩn hoá chất lượng dịch vụ y tế cơ sở.
Việc hợp nhất các cơ sở y tế nhỏ lẻ thành một hệ thống quản lý tập trung giúp chia sẻ nhân lực y tế, trang thiết bị, kinh nghiệm chuyên môn, giảm chi phí và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực. Đồng thời, qua việc quản lý tập trung cũng giúp tăng cường kiểm soát, chuẩn hóa quy trình quản lý, nâng cao chất lượng dịch vụ. Tuy nhiên, việc hợp nhất cần linh hoạt, không bắt buộc phải hợp nhất toàn bộ mà bắt đầu từ một số trung tâm y tế xã, phường cùng khu vực để tạo nhóm quản lý chung; đồng thời, ưu tiên các khu vực trọng điểm bằng cách triển khai thí điểm tại các vùng khó khăn nơi nguồn lực phân tán, sau đó mở rộng dần khi đạt kết quả tốt.
Việc tham gia của hệ thống y tế tư nhân trong phát triển y tế cơ sở là cần thiết, vừa giảm bớt chi phí cho hệ thống y tế công lập, vừa kiểm tra, giám sát, bảo đảm hoạt động và chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh của hệ thống y tế tư nhân. Chuẩn hóa chất lượng dịch vụ: áp dụng một quy trình tiêu chuẩn thống nhất cho toàn hệ thống giúp nâng cao chất lượng dịch vụ, giảm chênh lệch trình độ chuyên môn giữa các cơ sở và tăng tính chuyên nghiệp trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Hai là, đổi mới cơ chế tài chính hoạt động dịch vụ y tế cơ sở.
Tạo quỹ hoạt động chung cho dịch vụ y tế cơ sở từ nhiều nguồn (ngân sách nhà nước, đóng góp doanh thu bắt buộc, viện trợ…) để đầu tư vào cơ sở vật chất, đào tạo nhân lực và trả lương theo hiệu quả, giúp cơ sở y tế cơ sở hoạt động ổn định và bền vững. Phân bổ nguồn lực phù hợp với thực tế, ưu tiên các khu vực khó khăn, vùng sâu, vùng xa; giảm bất bình đẳng trong tiếp cận y tế. Mua sắm tập trung thuốc men, vật tư y tế giúp giảm giá thành, tăng khả năng tiếp cận, kiểm soát chất lượng.
Ba là, tăng cường hoạt động quản trị, đẩy mạnh đào tạo và giữ chân nhân lực y tế.
Thường xuyên đánh giá hiệu quả sử dụng nguồn lực, nâng cao hiệu quả quản trị tài chính và chất lượng dịch vụ. Phát triển hệ thống thông tin y tế: ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử, hệ thống quản lý dữ liệu sức khỏe cộng đồng để nâng cao hiệu quả quản lý, giám sát chất lượng dịch vụ y tế cơ sở.
Thực hiện chế độ trả lương theo hiệu quả công việc gắn thu nhập với kết quả công việc nhằm khuyến khích nhân viên y tế nâng cao chất lượng phục vụ, tăng cường trách nhiệm và động lực làm việc.Đào tạo nhân lực tại chỗ thông qua việc tổ chức các khóa đào tạo ngắn hạn, cập nhật kiến thức cơ bản, kỹ năng cho nhân viên y tế cơ sở, tạo động lực và môi trường làm việc tốt để thu hút và giữ chân nhân viên y tế tại các vùng khó khăn.
Bốn là, đẩy mạnh phối hợp liên ngành và hợp tác.
Tăng cường hợp tác giữa y tế cơ sở với bệnh viện tuyến trên, các tổ chức xã hội và chính quyền địa phương nhằm nâng cao năng lực chăm sóc sức khỏe toàn diện cho cộng đồng. Khuyến khích người dân, tổ chức xã hội cùng tham gia giám sát, phản hồi và xây dựng hệ thống y tế cơ sở.
5. Kết luận
Từ việc nghiên cứu kinh nghiệm triển khai cung cấp dịch vụ y tế cơ sở tại một số địa phương ở Trung Quốc có điều kiện tương đồng với khu vực vùng sâu, vùng xa của Việt Nam cho thấy, Việt Nam có thể áp dụng các bài học kinh nghiệm bằng cách linh hoạt điều chỉnh mô hình tổ chức, đổi mới hoạt động quản lý tài chính, phát triển nguồn nhân lực y tế, ứng dụng công nghệ thông tin và minh bạch hóahoạt động quản trị. Việc triển khai từng bước, phù hợp với điều kiện thực tế từng địa phương sẽ giúp nâng cao hiệu quả, chất lượng và tính bền vững của hệ thống y tế cơ sở.
Chú thích:
1, 2. Đoàn giám sát Quốc hội (khóa XV) (2023). Báo cáo số 455/BC-ĐGS ngày 19/5/2023 về kết quả giám sát chuyên đề “Việc huy động, quản lý và sử dụng các nguồn lực phục vụ công tác phòng, chống dịch Covid-19; việc thực hiện chính sách, pháp luật về y tế cơ sở, y tế dự phòng”.
3. Zhi Zeng, Wenjuan Tao, Chunping Liu, Lin Zhou, Jianbo Pan, Weibin Zhang, Yu He, Wei Zhang, Rui Zhao (2019). Horizontal integration and financial reform of a primary care delivery system in Pengshui County. China: a case study. Tạp chí The Lancet.
4, 5. Meng Jia, Fang Wang, Jiangen Ma, Miaomiao Tian, Minjie Zhao, Liming Shen (2021). Implementation and Early Impacts of an Integrated Care Pilot Program in China. Case Study of County-level Integrated Health Organizations in Zhejiang Province. Tạp chí International Journal of Integrated Care.
