ThS. Đinh Việt Anh
Bộ Tài chính
(Quanlynhanuoc.vn) – Bài viết phân tích chính sách tự chủ tài chính tại các cơ sở y tế công lập giai đoạn 2017 – 2023, kết hợp dữ liệu định lượng về huy động vốn, cơ cấu nguồn thu, phân phối thu nhập và quỹ tài chính với phân tích định tính từ phỏng vấn chuyên sâu. Kết quả cho thấy, chính sách tự chủ đã tạo động lực mở rộng dịch vụ và khuyến khích đổi mới quản trị, nhưng bộc lộ một số bất cập, như: cơ chế định giá dịch vụ phi thực tế, chậm trễ thanh toán bảo hiểm y tế, xu hướng thương mại hóa, phân hóa sâu sắc giữa tuyến trên và tuyến dưới, cùng hạn chế trong năng lực quản trị tài chính. Trên cơ sở đó, bài viết đề xuất các giải pháp cho hệ thống y tế công lập Việt Nam đến năm 2030, phù hợp với tầm nhìn chiến lược đến năm 2045.
Từ khóa: Tài chính y tế; chính sách; tự chủ tài chính; cơ sở y tế công lập.
1. Đặt vấn đề
Sức khỏe cộng đồng không chỉ là yếu tố phúc lợi mà còn là nền tảng bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực, nâng cao năng lực cạnh tranh và ổn định dài hạn. Do đó, y tế công lập giữ vai trò trung tâm trong việc hiện thực hóa các mục tiêu phát triển bền vững. Tại Việt Nam, tầm quan trọng của công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân đã được khẳng định xuyên suốt trong các văn kiện quan trọng của Đảng và Nhà nước. Từ Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban Chấp hành Trung ương (khóa XII) về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, đến các chính sách điều chỉnh thể chế y tế quốc gia giai đoạn hậu Covid-19. Có thể thấy, định hướng xuyên suốt là bảo đảm hệ thống y tế tiếp tục giữ vai trò trụ cột trong chiến lược phát triển quốc gia.
Trong bối cảnh hiện nay, Việt Nam đang từng bước chuyển đổi mô hình tài chính y tế từ cơ chế bao cấp sang mô hình vận hành theo các nguyên tắc thị trường có điều tiết. Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ sở hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đã tạo điều kiện cho các bệnh viện công lập nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách và cải thiện chất lượng dịch vụ công.
Thực tiễn triển khai chính sách tài chính y tế từ năm 2017 – 2023 cho thấy, đã đạt được một số kết quả tích cực, như: gia tăng nguồn thu từ hoạt động dịch vụ sự nghiệp, nâng cao quyền chủ động trong phân bổ tài chính và cải thiện thu nhập cho người lao động ở các đơn vị có năng lực. Tuy nhiên, những bất cập mang tính hệ thống vẫn hiện hữu, nổi bật là cơ chế định giá dịch vụ chưa đầy đủ, rủi ro thương mại hóa y tế, áp lực lên nhân lực, phân hóa giữa các tuyến và năng lực quản trị còn hạn chế, do vậy, cần thiết kế lộ trình cải cách hệ thống y tế công lập tại Việt Nam trong thời gian tới.
2. Thực trạng chính sách tự chủ tài chính tại các cơ sở y tế công lập
2.1. Năng lực huy động vốn và cơ cấu nguồn thu
Phân tích dữ liệu giai đoạn 2017 – 2023 cho thấy một bức tranh phức hợp về năng lực huy động vốn và cơ cấu nguồn thu của các đơn vị y tế công lập trong quá trình thực thi tự chủ.
Bảng 1. Tình hình huy động vốn của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập
Đơn vị: Triệu đồng
| Năm | Tổng số | Vốn vay của các tổ chức tín dụng | Vốn liên doanh liên kết với các đơn vị khác |
| 2017 | 911.471 | 817.407 | 56.561 |
| 2018 | 1.939.581 | 1.366.072 | 163.231 |
| 2019 | 4.430.065 | 2.799.195 | 1.358.619 |
| 2020 | 3.276.580 | 2.811.747 | 353.565 |
| 2021 | 1.569.288 | 1.014.022 | 295.419 |
| 2022 | 2.025.004 | 1.341.713 | 339.016 |
| 2023 | 113.577 | 66.596 | 42.645 |
Trong giai đoạn đầu thực thi cơ chế tự chủ, đặc biệt từ năm 2017 – 2019, tổng vốn huy động tăng trưởng nhanh chóng, từ 911 tỷ đồng lên đến đỉnh điểm 4.430 tỷ đồng vào năm 2019, phản ánh nỗ lực đầu tư phát triển cơ sở hạ tầng và trang thiết bị của các đơn vị. Sự gia tăng này cho thấy, các đơn vị đã tận dụng tốt các cơ chế mới trong chính sách để thu hút nguồn lực từ bên ngoài, thông qua các kênh như vay tổ chức tín dụng và liên doanh, liên kết với các đơn vị khác.
Tuy nhiên, giai đoạn từ năm 2020 trở đi chứng kiến sự sụt giảm nghiêm trọng trong dòng vốn huy động, đặc biệt vào năm 2023 với chỉ hơn 113 tỷ đồng, giảm hơn 95% so với năm 2019. Diễn biến này phần nào phản ánh những bất ổn từ môi trường kinh tế vĩ mô, như: đại dịch Covid-19, siết tín dụng và chính sách điều tiết tài chính chưa phù hợp, khiến các đơn vị khó tiếp cận nguồn vốn hoặc ngần ngại vay vốn do thiếu khả năng hoàn trả hoặc sinh lời trong bối cảnh chi phí đầu vào tăng cao.
Về cơ cấu nguồn thu: nguồn thu từ hoạt động dịch vụ sự nghiệp đã trở thành động lực tăng trưởng chính, khẳng định hiệu quả của cơ chế thị trường trong việc thúc đẩy các đơn vị y tế.
Bảng 2. Nguồn thu của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập
Đơn vị: Triệu đồng
| Năm | Nguồn thu phí được để lại chi | Nguồn thu dịch vụ sự nghiệp, nguồn thu khác |
| 2017 | 7.272.033 | 29.480.757 |
| 2018 | 6.287.790 | 48.717.025 |
| 2019 | 5.389.068 | 56.326.185 |
| 2020 | 6.727.905 | 57.582.146 |
| 2021 | 4.458.671 | 56.187.432 |
| 2022 | 4.377.895 | 57.588.595 |
| 2023 | 3.125.449 | 59.686.118 |
Nguồn thu từ hoạt động dịch vụ sự nghiệp (khám, chữa bệnh, dịch vụ kỹ thuật cao, xét nghiệm…) đóng vai trò then chốt, tăng trưởng từ gần 29.500 tỷ đồng (năm 2017) lên gần 60.000 tỷ đồng (năm 2023). Điều này chứng minh rằng, khi được trao quyền tự chủ, nhiều cơ sở đã chủ động mở rộng hoạt động dịch vụ, tập trung vào các kỹ thuật chuyên sâu nhằm gia tăng doanh thu.
Ngược lại, nguồn thu phí để lại chi (từ các dịch vụ y tế do Nhà nước định giá) lại giảm liên tục, từ hơn 7.200 tỷ đồng xuống còn khoảng 3.100 tỷ đồng. Xu hướng này có thể lý giải bởi chính sách phí ngày càng siết chặt nhằm giảm gánh nặng cho người dân; các cơ sở y tế chuyển dịch trọng tâm sang các hoạt động có khả năng sinh lợi cao hơn, phản ánh ảnh hưởng của cơ chế thị trường lên định hướng hoạt động.
2.2. Phân phối thu nhập và tích lũy các quỹ tài chính
Cơ chế tự chủ cho phép các đơn vị linh hoạt hơn trong việc phân phối thu nhập và trích lập các quỹ, tác động trực tiếp đến động lực làm việc của nhân viên và khả năng tái đầu tư.
Bảng 3. Tổng kinh phí chi trả thu nhập tăng thêm
Đơn vị: Triệu đồng
| Năm | Tổng kinh phí | Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư (Nhóm 1) | Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên (Nhóm 2) | Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên (Nhóm 3) | Đơn vị do Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên (Nhóm 4) |
| 2017 | 2.722.573 | 0 | 679.476 | 1.938.232 | 104.866 |
| 2018 | 4.635.642 | 35.512 | 1.426.433 | 3.046.895 | 126.802 |
| 2019 | 4.175.378 | 34.733 | 2.009.349 | 2.038.934 | 92.362 |
| 2020 | 4.120.186 | 190.863 | 2.402.042 | 1.465.154 | 62.127 |
| 2021 | 3.077.397 | 203.277 | 1.924.118 | 903.516 | 46.485 |
| 2022 | 3.422.613 | 271.990 | 2.240.582 | 863.677 | 46.363 |
| 2023 | 2.751.897 | 122.090 | 2.081.472 | 519.209 | 29.126 |
Dữ liệu từ năm 2017 – 2023 cho thấy, tổng kinh phí chi trả thu nhập tăng thêm biến động khá mạnh, đạt đỉnh gần 4,6 nghìn tỷ đồng năm 2018, sau đó giảm xuống chỉ còn 2,75 nghìn tỷ đồng năm 2023. Sự sụt giảm này diễn ra đồng thời với giai đoạn kinh tế khó khăn và những thay đổi trong khung pháp lý về quản lý chi tiêu công.
Điểm sáng nổi bật là các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên (nhóm 2) vẫn duy trì được mức chi thu nhập khá ổn định, dao động quanh mức 2.000 – 2.400 tỷ đồng từ năm 2019 – 2023. Điều này cho thấy, nhóm này đã vận hành cơ chế tự chủ tương đối hiệu quả, duy trì được động lực làm việc và chính sách đãi ngộ cho nhân viên.
Ngược lại, các đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên (nhóm 3) cho thấy, xu hướng giảm mạnh về chi thu nhập tăng thêm, từ mức cao trên 3.000 tỷ đồng năm 2018 xuống chỉ còn hơn 500 tỷ đồng năm 2023. Điều này phản ánh khả năng sinh lợi hạn chế, sự phụ thuộc lớn vào ngân sách và khó khăn trong khai thác dịch vụ chất lượng cao.
Bảng 4. Các quỹ trích lập của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập
Đơn vị: Triệu đồng
| Năm | Tổng các quỹ trích lập | Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp | Quỹ dự phòng ổn định thu nhập |
| 2017 | 3.562.978 | 1.597.818 | 758.173 |
| 2018 | 7.944.903 | 2.946.835 | 2.529.463 |
| 2019 | 7.824.662 | 2.665.680 | 2.679.653 |
| 2020 | 7.144.003 | 2.478.295 | 2.658.007 |
| 2021 | 5.397.588 | 1.869.409 | 1.980.143 |
| 2022 | 7.186.586 | 2.276.166 | 2.963.067 |
| 2023 | 6.232.217 | 2.096.398 | 2.550.007 |
Về tích lũy quỹ tài chính, hai quỹ quan trọng gồm Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và Quỹ dự phòng ổn định thu nhập duy trì ở mức khá cao trong giai đoạn nghiên cứu. Đặc biệt, năm 2022 ghi nhận tổng quỹ trích lập gần 7.200 tỷ đồng cho thấy, các đơn vị vẫn ưu tiên dành nguồn lực cho đầu tư phát triển lâu dài và ổn định thu nhập.
Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng mức tích lũy này tập trung chủ yếu ở các đơn vị có quy mô lớn và mức độ tự chủ cao, trong khi các cơ sở tuyến dưới hoặc tại khu vực khó khăn thường không đủ dư địa ngân sách để trích lập quỹ bền vững, dẫn đến nguy cơ mất cân đối tài chính trong dài hạn.
2.3. Phân tích định tính về tác động đa chiều của chính sách tự chủ tài chính y tế
Để bổ sung cho phân tích định lượng, nghiên cứu tiến hành phỏng vấn sâu và phân tích trường hợp điển hình nhằm làm rõ những tác động đa chiều của chính sách tự chủ tài chính đối với các chủ thể khác nhau trong hệ thống y tế công lập. Các kết quả cho thấy, sự đan xen giữa cơ hội cải cách và áp lực tài chính – xã hội, trong đó năm 2024 trở thành bước ngoặt thể hiện rõ tính hai mặt của chính sách.
Thứ nhất, từ góc nhìn từ đội ngũ quản lý và y bác sĩ: các nhà quản lý bệnh viện thường xuyên đối diện tình thế lưỡng nan. Một mặt, họ mang sứ mệnh xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân; mặt khác, họ phải gánh vác áp lực cân đối thu – chi để bảo đảm sự tồn tại của đơn vị. Việc tăng lương cơ sở năm 2024, trong khi giá dịch vụ không điều chỉnh kịp thời đã trở thành phép thử khắc nghiệt cho năng lực quản trị. Nhiều lãnh đạo bệnh viện thừa nhận họ buộc phải đưa ra các quyết định tài chính khó khăn, thậm chí đánh đổi một phần mục tiêu công bằng để bảo toàn khả năng vận hành.
Đối với đội ngũ y sĩ, bác sĩ, chính sách tự chủ cũng mang lại những trải nghiệm trái chiều. Ở tuyến trên, áp lực doanh thu đôi khi tạo ra xung đột đạo đức nghề nghiệp, khi chỉ tiêu tài chính có nguy cơ lấn át nguyên tắc chuyên môn. Ngược lại, tại các bệnh viện tuyến dưới, tình trạng thiếu nhân lực, thu nhập thấp và điều kiện làm việc hạn chế khiến nhiều bác sĩ giỏi rời bỏ khu vực công hoặc chuyển về thành phố lớn, tạo ra vòng luẩn quẩn “chảy máu chất xám”.
Thứ hai, từ trải nghiệm của bệnh nhân: từ phía người bệnh, chính sách tự chủ đem lại cả tiến bộ lẫn thách thức. Tại các bệnh viện tuyến trung ương, chất lượng dịch vụ và cơ sở vật chất đã được cải thiện nhờ tăng đầu tư và đổi mới quản trị. Tuy nhiên, chi phí điều trị vẫn là gánh nặng đáng kể, ngay cả với những bệnh nhân có bảo hiểm y tế. Tỷ lệ chi trả trực tiếp vẫn chiếm trên 40% tổng chi y tế, cao hơn với chuẩn quốc tế.
Đối với bệnh nhân mắc bệnh mãn tính hoặc hiểm nghèo, chi phí điều trị thường vượt quá khả năng chi trả của hộ gia đình, dẫn đến tình trạng mà Tổ chức Y tế thế giới (WHO) gọi là “chi phí y tế thảm họa” (catastrophic health expenditure). Đồng thời, sự chênh lệch chất lượng dịch vụ giữa các tuyến khiến nhiều bệnh nhân mất niềm tin vào y tế cơ sở, sẵn sàng vượt tuyến để điều trị ở bệnh viện trung ương. Hành vi này, dù hợp lý về cá nhân, lại làm trầm trọng thêm tình trạng quá tải và gây áp lực tài chính kép cho hệ thống.
3. Một số bất cập
Một là, bất cập trong cơ chế định giá dịch vụ y tế.
Hiệu quả của chính sách tự chủ tài chính phụ thuộc vào việc xác lập một khung giá dịch vụ y tế phản ánh đầy đủ chi phí cấu thành. Tuy nhiên, cho đến nay, cơ chế giá vẫn được xây dựng theo hướng kiểm soát chi phí để phù hợp khả năng chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế, thay vì phản ánh đúng chi phí thực tế mà các đơn vị phải gánh chịu. Các thông tư hiện hành, như: Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Tài chính, Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và Thông tư số 13/2019/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 05/7/2019 về sửa đổi quy định giá khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chỉ tính toán 4/7 yếu tố chi phí (vật tư, thuốc, nhân lực, điện nước), trong khi vẫn bỏ sót các chi phí thiết yếu, như: khấu hao tài sản cố định, đào tạo – nghiên cứu và chi phí quản trị chung.
Sự thiếu toàn diện trong cơ cấu giá này đã dẫn tới mâu thuẫn chính sách: Nhà nước yêu cầu các cơ sở y tế tự bảo đảm tài chính nhưng lại không cho phép họ thu đủ chi phí. Hệ quả là nhiều bệnh viện không thể tích lũy nguồn vốn tái đầu tư, thậm chí thua lỗ. Theo Kiểm toán Nhà nước (2023), 83% bệnh viện tuyến tỉnh và huyện ghi nhận thâm hụt tài chính nếu tính đủ yếu tố khấu hao1.
Hai là, rủi ro thương mại hóa và suy giảm chức năng công của bệnh viện.
Áp lực cân đối thu – chi khiến các bệnh viện buộc phải tập trung vào các dịch vụ kỹ thuật cao, có biên lợi nhuận lớn, dễ thu hút bệnh nhân và thanh toán nhanh, như: nội soi can thiệp, phẫu thuật thẩm mỹ, MRI – CT đa lát cắt. Ngược lại, các dịch vụ mang tính công ích, như: y tế dự phòng, quản lý bệnh mạn tính, chăm sóc sức khỏe ban đầu ít sinh lợi nhuận lại bị xem nhẹ.
Việc gắn thu nhập cá nhân của nhân viên y tế với doanh thu đơn vị làm gia tăng áp lực công việc và thúc đẩy tâm lý “sản xuất theo doanh số”, dễ dẫn đến tình trạng chỉ định kỹ thuật không cần thiết. Đồng thời, điều này làm suy giảm đạo đức nghề nghiệp, xói mòn lòng tin xã hội vào hệ thống y tế công. Báo cáo của Bộ Y tế năm 2023, tỷ trọng chi cho y tế dự phòng trong tổng chi ngân sách y tế đã giảm liên tục trong 4 năm gần đây, dấu hiệu cảnh báo về lệch hướng trong phân bổ nguồn lực.
Ba là, gia tăng phân hóa giữa các tuyến bệnh viện.
Chính sách tự chủ, khi áp dụng đồng loạt mà thiếu phân cấp phù hợp với năng lực từng đơn vị, đã làm gia tăng bất bình đẳng giữa các bệnh viện. Các cơ sở tuyến trung ương và tuyến tỉnh có điều kiện thuận lợi về chuyên môn, vị trí địa lý và cơ sở vật chất thường có khả năng thu hút người bệnh, triển khai dịch vụ kỹ thuật cao, từ đó, có nguồn thu lớn để tái đầu tư. Ngược lại, các bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế xã hoạt động cầm chừng sẽ gặp khó khăn khi phải tự chủ.
Theo báo cáo của Bộ Tài chính (2023), chỉ 5,1% đơn vị y tế thuộc nhóm 1 (tự chủ toàn phần), trong khi hơn 65% đơn vị vẫn nằm trong nhóm 3 và 4, tức là vẫn phụ thuộc ngân sách nhà nước ở mức cao2. Sự chênh lệch này dẫn đến khoảng cách ngày càng lớn về chất lượng dịch vụ và khả năng tiếp cận y tế giữa các vùng, miền, vi phạm nguyên tắc công bằng trong chăm sóc sức khỏe toàn dân được quy định tại Điều 4 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023.
Bốn là, áp lực thanh khoản tài chính do phụ thuộc vào cơ chế thanh toán của bảo hiểm y tế.
Mặc dù nguồn thu từ bảo hiểm y tế chiếm hơn 70% tổng thu của nhiều bệnh viện công lập, nhưng cơ chế thanh toán hiện hành đang bộc lộ nhiều bất cập. Các vướng mắc liên quan đến thủ tục xét duyệt, tạm ứng và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh dẫn đến tình trạng nợ đọng kéo dài. Báo cáo của Ủy ban Xã hội Quốc hội (2024) nêu rõ: đến cuối năm 2023, tổng số nợ bảo hiểm xã hội chưa thanh toán cho các bệnh viện công là hơn 4.300 tỷ đồng, tăng gấp đôi so với năm 2021. Riêng tại TP. Hồ Chí Minh ghi nhận gần 2.500 tỷ đồng bị “treo” trong hai năm 2023 – 20243.
Việc chậm thanh toán này khiến nhiều bệnh viện không thể chi trả cho nhà cung cấp thuốc, vật tư y tế, gây gián đoạn chuỗi cung ứng và ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị, thậm chí đe dọa an toàn người bệnh.
Áp lực thanh khoản tài chính khiến nhiều bệnh viện không thể trả thu nhập tăng thêm, không bảo trì thiết bị đúng hạn và phải trì hoãn kế hoạch đào tạo chuyên môn. Đặc biệt, các đơn vị không có quỹ dự phòng hoạt động sẽ đối mặt nguy cơ “vỡ trận” tài chính nếu thanh toán bảo hiểm y tế tiếp tục trì trệ.
Năm là, hạn chế về năng lực quản trị.
Tự chủ tài chính đòi hỏi một trình độ quản trị bệnh viện hiện đại, bao gồm: hoạch định tài chính, chiến lược đầu tư, phân tích hiệu quả dịch vụ và kiểm soát nội bộ. Tuy nhiên, phần lớn cán bộ quản lý bệnh viện hiện nay chưa được đào tạo bài bản về quản trị công hoặc quản trị tài chính. Ngoài ra, hầu hết các cơ sở y tế chưa áp dụng hệ thống thông tin tài chính tích hợp (FMIS), chưa có chuẩn kế toán riêng cho đơn vị sự nghiệp và thiếu công cụ đánh giá hiệu quả chi tiêu.
Theo báo cáo của Kiểm toán Nhà nước (năm 2022), hơn 50% bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chưa có bộ phận kiểm toán nội bộ; trên 70% chưa xây dựng quy trình kiểm soát chi phí định mức cho từng dịch vụ y tế4. Những yếu tố này khiến cơ chế tự chủ, thay vì nâng cao hiệu quả lại trở thành gánh nặng điều hành cho đội ngũ quản lý.
4. Giải pháp hoàn thiện chính sách tự chủ tài chính trong y tế công lập
Thứ nhất, hoàn thiện cơ chế định giá dịch vụ y tế theo nguyên tắc tính đúng, tính đủ.
Một trong những bất cập mang tính nền tảng của chính sách tự chủ hiện nay là hệ thống giá dịch vụ y tế chưa phản ánh đầy đủ chi phí thực tế. Khung giá hiện hành chủ yếu mới bao gồm chi phí trực tiếp và một phần chi phí quản lý, chưa tính đúng các khoản mục quan trọng. Do đó, cần thiết lập lại cơ chế định giá dịch vụ y tế một cách toàn diện. Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cần phối hợp xây dựng định mức kinh tế – kỹ thuật sát thực tế, tiến hành khảo sát chi phí chuyên ngành, ban hành lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế định kỳ và minh bạch. Đồng thời, để tránh gây gánh nặng cho người bệnh và Quỹ bảo hiểm y tế, cần mở rộng gói quyền lợi bảo hiểm y tế, kiểm soát kê đơn hợp lý và áp dụng cơ chế trợ giá với nhóm yếu thế.
Thứ hai, xây dựng khung pháp lý linh hoạt cho huy động vốn đa dạng.
Tự chủ tài chính không thể thành công nếu các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tiếp tục bị bó buộc bởi hệ thống pháp lý thiếu linh hoạt trong huy động nguồn lực. Việc tiếp cận tín dụng, liên doanh, liên kết hoặc triển khai theo phương thức đối tác công tư (PPP) vẫn gặp nhiều vướng mắc từ Luật Quản lý tài sản công, Luật Đầu tư công và các quy định liên quan đến đất đai, trái phiếu và doanh nghiệp. Do vậy, cần tập trung sửa đổi đồng bộ các văn bản pháp luật này nhằm mở rộng quyền huy động vốn cho các bệnh viện công. Song song, các cơ quan trung ương cần ban hành hợp đồng mẫu PPP trong y tế, xây dựng cơ chế kiểm soát rủi ro tài chính, tăng cường giám sát quản trị vốn và áp dụng tiêu chí đánh giá hiệu quả đầu tư gắn với trách nhiệm xã hội. Để thúc đẩy triển khai, có thể áp dụng các chính sách ưu đãi thuế, hỗ trợ lãi suất; đồng thời, đầu tư vào nâng cao năng lực quản lý tài chính – dự án tại cấp đơn vị.
Thứ ba, phân loại mức độ tự chủ phù hợp với năng lực và chức năng của từng đơn vị.
Áp dụng cơ chế tự chủ đồng loạt trên toàn hệ thống là thiếu khả thi và dẫn đến rủi ro bất bình đẳng giữa các tuyến. Do đó, cần chuyển sang mô hình phân loại và phân cấp tự chủ theo năng lực thực tế và chức năng, nhiệm vụ của từng nhóm bệnh viện. Theo định hướng tại Nghị định số 111/2025/NĐ-CPngày 22/5/2025 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập, Bộ Y tế và Bộ Tài chính cần rà soát và phân loại lại các bệnh viện theo tiêu chí về năng lực tài chính, đội ngũ nhân lực, trình độ chuyên môn và khả năng cung ứng dịch vụ kỹ thuật cao. Những đơn vị đủ điều kiện có thể chuyển sang hình thức tự chủ toàn phần, trong khi các bệnh viện vùng sâu, vùng xa cần được duy trì mức hỗ trợ ngân sách nhất định thông qua cơ chế đặt hàng dịch vụ công ích. Cách tiếp cận linh hoạt này vừa thúc đẩy hiệu quả sử dụng ngân sách, vừa bảo đảm công bằng tiếp cận dịch vụ y tế cho toàn dân.
Thứ tư, nâng cao năng lực quản trị và ứng dụng công nghệ trong quản lý tài chính y tế.
Cần thiết lập cơ sở dữ liệu tài chính – y tế quốc gia, liên thông với hệ thống bảo hiểm y tế, bệnh án điện tử và thanh toán không dùng tiền mặt. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch xây dựng hệ thống quản lý sử dụng công nghệ trí tuệ nhân tạo (AI), dữ liệu lớn (Big Data), Blockchain để tăng tính minh bạch và tối ưu hóa ra quyết định. Bên cạnh đó, việc đào tạo đội ngũ lãnh đạo bệnh viện về quản trị tài chính, quản lý hiệu suất (KPI) và chiến lược phát triển sẽ đóng vai trò quyết định. Việc phân giai đoạn triển khai chuyển đổi số, đầu tư cho an ninh mạng cũng như hợp tác với các công ty công nghệ lớn là yếu tố hỗ trợ lâu dài cho thành công của chính sách tự chủ.
Thứ năm, đổi mới chính sách phát triển nguồn nhân lực y tế gắn với tự chủ.
Chất lượng và sự ổn định của đội ngũ nhân lực là điều kiện tiên quyết cho vận hành mô hình tự chủ hiệu quả. Chính phủ cần ban hành chính sách tiền lương đặc thù cho ngành Y tế; đồng thời, áp dụng cơ chế phụ cấp linh hoạt theo vị trí việc làm, chuyên môn và khu vực công tác. Bên cạnh đó, cần xây dựng lộ trình cải cách hệ thống đào tạo nhân lực y tế theo hướng tích hợp kỹ năng quản trị và chuyển đổi số; đồng thời, đẩy mạnh chính sách học bổng, tín dụng đào tạo, miễn học phí cho sinh viên cam kết làm việc tại vùng khó khăn hoặc lĩnh vực ít hấp dẫn như y tế dự phòng. Quan trọng hơn, cần đa dạng hóa nguồn tài chính cho đào tạo, bao gồm ngân sách nhà nước, xã hội hóa và hợp tác công tư để bảo đảm tính bền vững và chủ động về cung lao động trong ngành Y tế.
6. Kết luận
Để chính sách tự chủ tài chính thực sự trở thành công cụ thúc đẩy phát triển bền vững ngành Y tế, cần thực hiện một loạt cải cách đồng bộ. Trong đó, trọng tâm là hoàn thiện cơ chế định giá dịch vụ theo nguyên tắc tính đúng, tính đủ; mở rộng khung pháp lý cho huy động vốn; phân cấp tự chủ phù hợp với đặc thù từng đơn vị; hiện đại hóa công tác quản trị thông qua chuyển đổi số và phát triển chính sách nhân lực y tế có tính cạnh tranh và bền vững. Việc triển khai hiệu quả các giải pháp này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả tài chính mà còn bảo đảm mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe, qua đó, góp phần xây dựng một hệ thống y tế công lập năng động, hiện đại và có khả năng chống chịu cao trước các thách thức trong tương lai.
Chú thích:
1, 2. Kiểm toán Nhà nước (2023). Báo cáo kết quả kiểm toán tài chính y tế công lập năm 2022 – 2023.
3. Ủy ban Xã hội của Quốc hội (2024). Báo cáo giám sát việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4. Kiểm toán Nhà nước (2022). Báo cáo kết quả kiểm toán hoạt động tài chính bệnh viện công lập năm 2021 – 2022.
Tài liệu tham khảo:
1. Ban Chấp hành Trung ương Đảng (2017). Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.
2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2024). Báo cáo định mức kinh tế – kỹ thuật và chi phí khám chữa bệnh.
3. Bộ Tài chính (2023). Báo cáo tình hình thực hiện cơ chế tự chủ tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập.
4. Nguyễn Nhật Hải (2016). Chính sách tài chính cho phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trường ở Việt Nam. Luận án Tiến sĩ Kinh tế, Trường Đại học Kinh tế – Luật, Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh.
5. Nguyễn Phương Nga (2025). Quản lý nhà nước về tài chính y tế đối với các bệnh viện công khu vực phía Bắc. Luận án Tiến sĩ Kinh tế, Trường Đại học Thương mại.
6. Ngân hàng Thế giới & Tổ chức Y tế Thế giới (2022). Khuyến nghị cải cách tài chính y tế tại Việt Nam.
7. Thủ tướng Chính phủ (2024). Quyết định số 89/QĐ-TTg ngày 23/01/2024 phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân đến năm 2030, tầm nhìn đến năm 2045.
8. Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review, 53(5).
9. Brommels, M., Rehnberg, H., Mykkänen, M. R., & Saltman, J. W. (2007). Hospital autonomy in Sweden: A question of degree. Health Policy, 80 (2).
10. Chen, J., & Zhang, W. (2019). The reform of medical expenses and the change of autonomy mechanism in public hospitals in China. Health Policy and Planning, 34 (8).
11. Saltman, R. B., Rico, A., & Boerma, P. (Eds.) (2011). The European experience with patient choice: Policy lessons from an expanding agenda. McGraw-Hill Education (UK).
12. World Health Organization (2000). The world health report 2000: Health systems: Improving performance. World Health Organization.
