(QLNN) – Hành vi lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng bội chi Quỹ bảo hiểm y tế trong nhiều năm qua. Điều này không chỉ ảnh hưởng tới Quỹ mà còn ảnh hưởng trực tiếp tới quyền lợi của những người có nhu cầu khám, điều trị bảo hiểm y tế chính đáng. Chính vì vậy, việc tìm ra các giải pháp đồng bộ để ngăn chặn tình trạng này là yêu cầu cấp thiết hiện nay.
Trong những năm qua, thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các quy định liên quan, các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên cả nước đã triển khai thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp, như: đổi mới cơ chế quản lý, cải cách thủ tục hành chính, phát triển khoa học, kỹ thuật, cải tiến chất lượng chuyên môn, nâng cao chất lượng KCB, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người bệnh theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam:
Tính đến đầu tháng 10/2019, cả nước có khoảng 14,85 triệu người tham gia BHXH bắt buộc; 453 nghìn người tham gia BHXH tự nguyện; 14,732 triệu người tham gia bảo hiểm tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp và khoảng 13 triệu người tham gia bảo hiểm thất nghiệp (BHTN). Riêng BHYT có khoảng 85,2 triệu người tham gia, đạt tỷ lệ bao phủ 89,8% dân số. Số thu đến hết tháng 9/2019 của toàn ngành BHXH là 262.097 tỷ đồng, đạt 72,9% kế hoạch cả năm. Số chi BHXH, BHYT, BHTN là 232.741 tỷ đồng, đạt 70,08% kế hoạch cả năm. Trong đó, chi BHXH từ nguồn ngân sách 31.982 tỷ đồng, chi BHXH từ Quỹ BHXH 118.460 tỷ đồng, chi Quỹ BHTN 4.641 tỷ đồng và chi KCB BHYT khoảng 77.658 tỷ đồng.
Tuy nhiên, thời gian gần đây, qua công tác thanh tra, kiểm tra đã phát hiện có tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ BHYT, đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành Y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT. Năm 2017, có hơn 122,6 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 63.593 tỷ đồng, tăng 7.579 tỷ đồng, trong đó có 21 tỉnh chi phí KCB BHYT 9 tháng vượt quỹ KCB BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng1. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT là 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Năm 2019, chỉ tính riêng số chi 8 tháng đầu năm đã trên 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán giao cả năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT 2.
Qua phân tích dữ liệu KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT đến hết tháng 7/2019 và báo cáo của BHXH một số tỉnh, thành phố cho thấy, nhiều tỉnh có số chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán được Chính phủ giao. Đặc biệt, một số tỉnh tăng đột biến, như Vĩnh Long tăng 88,24%, Ninh Thuận 71,84%, Đắc Nông 71,04%, Nghệ An 69,99%… Một số địa phương gia tăng chi phí KCB BHYT bình quân/lượt KCB so với cùng kỳ năm 2018 như: Vĩnh Long tăng 25,26%; Thừa Thiên – Huế tăng 12,09%; Lai Châu tăng 10,50%… trong khi toàn quốc tăng 2,01%.
Bên cạnh đó, ở nhiều tỉnh, tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú cũng tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2018, như Phú Yên tăng 13,66%; Thái Nguyên tăng 12,67%; Vĩnh Long tăng 12,59%; Bạc Liêu tăng 11,71%; Sơn La tăng 11,25%… (trong khi toàn quốc giảm 0,87%). Chi bình quân tiền ngày giường/lượt KCB tại Nam Định tăng 19,93%; Tiền Giang tăng 15,54%; Bến Tre tăng 14,47%; Đồng Tháp tăng 12,5%; Vĩnh Long tăng 12,21%… (toàn quốc giảm 2,68%)3.
Thực tế thời gian qua cho thấy, tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT tại một số địa phương đang có chiều hướng gia tăng. Các chiêu trò trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi hơn khi chỉ tính riêng 10 tháng đầu năm 2019, BHXH các tỉnh, thành phố và sở Y tế phát hiện ra 58 trường hợp vi phạm phát sinh số lượt KCB sau ngày chết, trong đó có 13 trường hợp cơ sở KCB ghi sai ngày ra viện trên dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT; 26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã chết đi KCB từ 1 – 3 lần (chủ yếu tập trung tại Hà Nội, Thái Bình, Ninh Bình, Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh…).
Đồng thời, phát hiện 4 trường hợp nhân viên cơ sở KCB sử dụng thẻ BHYT của người đã chết (hoặc dữ liệu thẻ BHYT của người đã đến KCB trước đó) để lập hồ sơ thanh toán khống; 12 trường hợp trên địa bàn Bắc Ninh, Hải Dương, Hưng Yên, Hà Tĩnh nhập nhầm số thẻ BHYT của người khác… Trong quá trình kiểm tra, BHXH các tỉnh, thành phố và sở Y tế cũng phát hiện 3 trường hợp kê khống chi phí KCB. Trong đó, có 2 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án cùng thống kê đề nghị thanh toán BHYT; 1 trường hợp người nhà đến đăng ký KCB cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến KCB được, bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT…4.
Có thể thấy, không chỉ các cơ sở y tế từ khối tư nhân đến khối công lập mà ngay cả một số người dân cũng đều lợi dụng tính nhân văn của chính sách BHYT là tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khoẻ với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp để tham gia trục lợi quỹ BHYT. Điều này đã và đang trở thành một trong những vấn nạn gây nhức nhối trong lĩnh vực KCB BHYT, gây ảnh hưởng không nhỏ đến việc sử dụng quỹ BHYT cũng như sự công bằng về quyền lợi chăm sóc sức khỏe của những người tham gia BHYT.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do một bộ phận người lao động trong ngành Y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức KCB; hạn chế về năng lực, trình độ chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành BHXH trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh.
Hiện nay, cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện đã mang lại những kết quả tích cực, tuy nhiên, mặt trái của nó lại khiến các bệnh viện gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ KCB BHYT để tăng nguồn thu, như các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh, nhóm bệnh không cần thiết… Hơn nữa, quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB nhưng không có cơ chế kiểm soát dẫn đến tình trạng cơ sở KCB thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe. Việc này làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ.
Mặt khác, các quy định pháp luật còn lỏng lẻo. Người tham gia BHYT được chi trả hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật nhưng chỉ có 140 quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán; hơn 1.000 thuốc, hóa dược, sinh phẩm nhưng chỉ có 187 quy định điều kiện, tỷ lệ chi trả…
Trước thực trạng này, từ đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử tự động để tạo sự minh bạch, công khai, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi trong thanh toán chi phí KCB.
Sau 2 năm vận hành, hiện phần mềm giám định có 192 chức năng phục vụ cho 12 quy trình nghiệp vụ. Chất lượng dữ liệu từ các cơ sở y tế gửi lên hệ thống đã có sự cải thiện. Thực hiện giám định trên hệ thống, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối thanh toán lên tới trên 2.268 tỷ đồng. Trong 8 tháng năm 2019, số tiền bị từ chối thanh toán là 441,3 tỷ đồng.
Đặc biệt, hệ thống thông tin giám định BHYT dựa trên các số liệu tiếp nhận đã phát hiện, cảnh báo nhiều chuyên đề có dấu hiệu sai phạm như thuốc, chỉ định vào viện chưa hợp lý, thanh toán giường bệnh ngoại khoa sai phân loại phẫu thuật… Từ đó gửi cảnh báo các trường hợp bất thường đến BHXH các địa phương để tập trung giám định, phát hiện kịp thời các sai phạm. Mặc dù vậy, vẫn còn nhiều cơ sở KCB chưa gửi danh mục nhân viên y tế, cơ sở vật chất lên hệ thống…5.
Cùng với các biện pháp của BHXH, ngày 15/8/2019, Hội đồng thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao cũng đã ban hành Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP hướng dẫn áp dụng một số quy định tại Điều 214 về tội gian lận BHXH, Điều 215 về tội gian lận BHYT và Điều 216 về tội trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động của Bộ luật Hình sự. Theo đó, thay vì chỉ xử lý pháp nhân doanh nghiệp thì các cá nhân là chủ doanh nghiệp có hành vi trốn đóng, gian lận BHXH, BHYT, BHTN của người lao động sẽ bị xử lý hình sự.
Cụ thể, Điều 215 về tội gian lận BHYT được hướng dẫn áp dụng như sau: người lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong KCB để hưởng chế độ BHYT trái quy định, chiếm đoạt từ 10 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên thì bị phạt tiền từ 20 – 200 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng – 10 năm,… tùy mức độ vi phạm. Người phạm tội có thể bị phạt tù dưới các hình thức xử phạt bổ sung: phạt tiền từ 10 – 100 triệu đồng; cấm đảm nhiệm chức vụ; cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 – 05 năm.
Để tiếp tục và kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng Quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, trong thời gian tới cần tập trung vào những nội dung sau:
Thứ nhất, sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc rung ương, lãnh đạo Y tế các bộ, ngành cần chú trọng tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, về KCB, nhất là các nội dung liên quan đến KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao và các quy định khác của pháp luật.
Đồng thời, chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường công tác tự kiểm tra phòng, chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB. Phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cũng như thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.
Thứ hai, các bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở KCB các tuyến xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT, đặc biệt chú trọng đến nội dung sau:
– Chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn.
– Chú trọng công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của Quỹ BHYT.
– Bảo đảm quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mặc dù đã có trong danh mục được Quỹ BHYT chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí.
– Cần tư vấn cho người bệnh đúng và đầy đủ về phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT, tránh tình trạng khi cơ quan BHXH xuất toán những dịch vụ kỹ thuật, thuốc do nguyên nhân chỉ định không phù hợp, nhân viên y tế lại yêu cầu người bệnh chi trả những dịch vụ này với lý do cơ quan BHXH không thanh toán (như xét nghiệm viêm gan vi rút, HIV, sốt xuất huyết, nội soi tai mũi họng…).
Thứ ba, kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị của bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.
Thực hiện việc lập bảng kê chi phí KCB của người bệnh bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân để lưu trong hồ sơ bệnh án và cung cấp cho người bệnh một bản theo đúng quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế (công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán). Cơ sở KCB phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Đồng thời, nghiên cứu tổ chức thực hiện triển khai thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.
Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB; kịp thời phát hiện những sai sót trong thanh toán chi phí KCB BHYT. Phối hợp với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB; chú trọng phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh.
Thứ tư, lực lượng thanh tra cần tổ chức thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch cũng như đột xuất về công tác KCB và quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
Bên cạnh đó, Cục Quản lý KCB rà soát, hoàn thiện các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quy trình kỹ thuật, quy chế chuyên môn, các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến KCB, làm cơ sở để hoàn thiện, nâng cao chất lượng KCB, tăng cường công tác quản lý chất lượng điều trị và giám định chi phí KCB BHYT. Tăng cường chỉ đạo, kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chuyên môn, quy chế bệnh viện, bảo đảm chất lượng KCB.
Cục Công nghệ thông tin chủ trì, phối hợp với Vụ Kế hoạch – Tài chính của Bộ Y tế và các cơ quan, đơn vị có liên quan khẩn trương khảo sát chi phí ứng dụng công nghệ thông tin để kết cấu trong giá KCB, giúp các cơ sở có kinh phí triển khai hiệu quả ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, thanh toán chi phí KCB, góp phần thực hiện công khai, minh bạch và đúng với chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ.
Thứ năm, khẩn trương xây dựng, trình ban hành các quy định liên quan về thanh toán chi phí KCB theo định suất, theo nhóm chẩn đoán (DRG); thực hiện khảo sát, xây dựng các định mức kinh tế – kỹ thuật để xây dựng giá dịch vụ KCB bảo đảm tính đúng, tính đủ, phù hợp thực tiễn.
Tiếp tục rà soát, hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến KCB BHYT như: danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật do quỹ BHYT chi trả, chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT… BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thường xuyên thông báo cho Bộ Y tế, sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các bộ, ngành về những trường hợp sử dụng dịch vụ, thuốc, vật tư quá mức cần thiết, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú chưa đúng quy định để các cơ quan quản lý kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các cơ sở y tế.
Thứ sáu, các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tiếp tục chỉ đạo, bố trí ngân sách cho các cơ sở KCB công lập không bảo đảm bù đắp chi phí từ nguồn thu qua giá dịch vụ KCB BHYT; giao phương án tự chủ cho các cơ sở KCB phù hợp với khả năng của cơ sở KCB và lộ trình kết cấu chi phí vào giá dịch vụ KCB, tránh việc cơ sở KCB phải tăng thu bằng mọi cách để tự chủ, dễ dẫn tới lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc và dịch vụ ngày giường bệnh.
Chú thích:
1. Báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Hội nghị trực tuyến với 63 điểm cầu để cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, tháng 10/2017.
2. Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Siết chặt quản lý để tránh trục lợi. http://thoibaotaichinhvietnam.vn, ngày 08/10/2019.
3. Quỹ bảo hiểm y tế lại bị trục lợi “không thương tiếc”. http://baovanhoa.vn, ngày 11/9/2019.
4. Lợi dụng tính nhân văn của chính sách bảo hiểm y tế để trục lợi. http://bhxhhn.com.vn, ngày 29/10/2019.
5. Chấn chỉnh trục lợi quỹ bảo hiểm y tế cần sự phối hợp từ cơ sở y tế. https://baotintuc.vn, ngày 14/11/2019.
TS. Vũ Thị Thu Hằng
Trường Đại học Lao động – Xã hội
