Hoàn thiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế

(Quanlynhanuoc.vn) – Trong thời gian qua, ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp và đạt được những thành tựu đáng kể trong việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, góp phần bảo đảm ổn định chính trị – xã hội, chăm lo đến đời sống của Nhân dân và phát triển bền vững đất nước… Trong thời gian tới, ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần tiếp tục hoàn thiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, hiện thực hóa con đường tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế.
Ảnh minh họa: chinhphu.vn.
Một số kết quả đạt được trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế thời gian qua

Trong những năm qua, ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã tích cực triển khai việc thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm y tế (BHYT) giai đoạn 2012-2020; Nghị quyết số 28-NQ/TW ngày 23/5/2018 Hội nghị lần thứ Bảy Ban Chấp hành Trung ương về cải cách chính sách BHXH, ngành BHXH đã đạt những kết quả tích cực trong công tác BHXH, đặc biệt trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

Thứ nhất, về công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT: đã chú trọng việc tổ chức đối thoại với doanh nghiệp, người lao động để lồng ghép tuyên truyền chính sách, pháp luật BHXH, BHYT; tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, đẩy mạnh tuyên truyền vận động người tham gia BHYT qua phương tiện truyền thông điện tử, ứng dụng mạng xã hội (Zalo, Facebook…); ứng dụng BHXH số trên thiết bị di động (VssID). BHXH Việt Nam đã làm tốt công tác chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch, phương án sử dụng nguồn kết dư quỹ KCB hằng năm và nguồn huy động khác để hỗ trợ thêm phần kinh phí thuộc trách nhiệm phải đóng của người tham gia BHYT. Hằng tháng, tổ chức Hội nghị trực tuyến đánh giá công tác thu, phát triển người tham gia BHXH, BHYT để có những giải pháp kịp thời, hiệu quả.

Qua đánh giá tổng kết của BHXH Việt Nam, tính đến ngày 31/12/2020, số người tham gia BHYT là 87,97 triệu người (đạt 100,2% kế hoạch), tỷ lệ bao phủ BHYT 90,85% dân số (vượt 0,15% so với chỉ tiêu BHYT) theo Quyết định số 1167/2016/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016-2020. Bên cạnh đó, các địa phương có tỷ lệ người tham gia cao chủ yếu do nhóm đối tượng tham gia BHYT thuộc ngân sách nhà nước đóng BHYT chiếm tỷ lệ lớn. Nhóm người tham gia do người sử dụng lao động và người lao động đóng đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 91,5% trên tổng số người thuộc diện tham gia. Nhóm người tham gia do Quỹ BHXH đóng và do ngân sách nhà nước đóng đạt tỷ lệ bao phủ 100%. Nhóm người tham gia do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 94,11%, trong đó người hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình nghèo đa chiều đạt tỷ lệ bao phủ BHYT là 100%. Nhóm người tham gia BHYT theo hộ gia đình đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 76,5% trên tổng số người thuộc diện tham gia(1).

Thứ hai, công tác truyền thông, phổ biến chính sáchpháp luật về BHYTnăm 2020, BHXH Việt Nam đã thực hiện phối hợp với 19 đơn vị đầu mối của các bộ, ngành, đoàn thể, các tổ chức chính trị – xã hội tuyên truyền chính sách BHYT, đã tổ chức được khoảng 120 hội nghị tư vấn, đối thoại trực tiếp, tập huấn, hội thảo,… truyền thông chính sách, pháp luật BHXH, BHYT với khoảng 24.000 lượt người tham gia; phối hợp với Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam tổ chức các lễ ra quân tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình. Đăng tải gần 5.000 tin, bài, văn bản về chính sách BHXH, BHYT và bảo hiểm thất nghiệp lên Cổng thông tin điện tử(2).

Fanpage BHXH Việt Nam được quản trị và vận hành an toàn, hiệu quả, mang lại những kết quả tích cực, góp phần đa dạng các hình thức truyền thông về chế độ, chính sách BHYT đến với người dân, người lao động và các tổ chức, doanh nghiệp. Đặc biệt, với tình hình dịch bệnh Covid-19 diễn biến phức tạp, BHXH các tỉnh đã đẩy mạnh công tác thông tin, truyền thông chính sách, pháp luật BHXH, BHYT bằng các hình thức phù hợp đến các nhóm đối tượng bảo đảm thực hiện nghiêm túc các chỉ thị phòng, chống dịch Covid-19 của Thủ tướng Chính phủ, cụ thể đã triển khai Chiến dịch truyền thông cao điểm “Ngành Bảo hiểm xã hội chung tay cùng cả nước phòng, chống dịch Covid-19”, trao tặng thẻ BHYT cho người có hoàn cảnh khó khăn chưa tham gia BHYT tại 10 tỉnh miền Trung bị ảnh hưởng của bão lũ(3).

Thứ ba, trong thực hiện ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh (KCBBHYT: Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện. Số cơ sở KCBBHYT gia tăng hằng năm. Theo báo cáo của BHXH Việt Nam năm 2020, có 2.612 cơ sở KCBBHYT, tăng 166 cơ sở (6,8%) so với năm 2019. Trong đó, cơ sở KCB công lập tăng 66 cơ sở tương ứng tăng 4% so với năm 2019, số cơ sở KCB ngoài công lập tăng 100 cơ sở (từ 795 lên 895, tăng 12,6%). Số cơ sở KCBBHYT tuyến trung ương là 42 cơ sở, tuyến tỉnh là 535 cơ sở, tuyến huyện là 1.879, y tế cơ quan, đơn vị, trường học (tương đương tuyến xã) là 156 cơ sở(4).

Việc gia tăng cơ sở KCBBHYT ngoài nguyên nhân do tách Bệnh viện Đa khoa tỉnh thành, các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh… còn có nguyên nhân thành lập cơ sở KCB mới theo quy định của Luật Doanh nghiệp. Các cơ sở KCBBHYT thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Quý 4/2020, có 3 tỉnh thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất là: Yên Bái, Cần Thơ và Quảng Ninh để làm cơ sở thực tiễn để xây dựng và ban hành Thông tư hướng dẫn thanh toán chi KCBBHYT theo định suất(5).

Thứ tư, công tác KCB trên toàn quốc: trong năm 2020, do ảnh hưởng của dịch Covid-19, toàn quốc có hơn 167 triệu lượt KCB, giảm hơn 10% so với năm 2019. Số lượt giảm nhiều nhất vào tháng 4/2020 là thời điểm toàn quốc thực hiện Chỉ thị số 15/2020/CT-TTg ngày 27/3/2020 của Thủ tướng Chính phủ về quyết liệt thực hiện đợt cao điểm phòng, chống dịch Covid-19; Chỉ thị số 16/2020/CT-TTg ngày 31/3/2020 của Thủ tướng Chính phủ về việc thực hiện các biện pháp phòng, chống dịch Covid-19. Do đó, số chi KCBBHYT giảm khoảng 2% so với năm 2019, trong đó chi KCB tại tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 46%, chi KCB nội trú tại tuyến xã chiếm tỷ lệ rất thấp khoảng trên 2% so với tổng số chi KCB năm 2020.

Do ảnh hưởng của dịch Covid-19, một số tỉnh, thành phố có số người mắc bệnh nặng, điều trị nội trú dài ngày cao nên tỷ lệ chi phí giường bệnh nội trú chiếm gần 25% tổng chi KCB nội trú, gần bằng tỷ lệ chi phí thuốc hóa chất, dịch truyền, máu và chế phẩm máu của người bệnh điều trị nội trú. Trong khi đó, tỷ lệ chi phí thuốc ngoại trú chiếm hơn 50% tổng chi khám chữa bệnh ngoại trú của người bệnh BHYT(6).

Năm là, công tác giám định BHYT: do ảnh hưởng của dịch Covid-19, nhân lực thực hiện công tác giám định ngày càng giảm, tuy vậy, các nhiệm vụ của công tác giám định vẫn được triển khai thực hiện theo đúng quy định pháp luật. Công tác giám định đã phát huy được tối đa hiệu quả của hệ thống giám định điện tử, kết hợp với giám định chuyên đề, kết hợp giám định gián tiếp và giám định trực tiếp. Hệ thống thông tin giám định BHYT tiếp tục được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng, là công cụ đắc lực trong công tác quản lý quỹ BHYT, nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCBBHYT.

Tồn tại trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế

Bên cạnh những kết quả đạt được trong công tác tổ chức thực hiện cơ chế, chính sách, pháp luật về BHYT thời gian qua, BHXH Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn trong việc quản lý thu – chi BHYT.

Một số quy định của Luật BHYT và nghị định còn bất cập, chưa thống nhất, cụ thể tại khoản 2 Điều 12 Luật BHYT quy định người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng do tổ chức BHXH đóng, tuy nhiên, khoản 17 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ, trong đó quy định người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng do ngân sách nhà nước đóng, do vậy, Sở Tài chính một số địa phương (Bạc Liêu, Gia Lai, Nam Định…) không chuyển tiền đóng với lý do trái với Luật BHYT.

Công tác quản lý quỹ KCBBHYT còn gặp khó khăn do cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện, dẫn đến tình trạng cơ sở KCB có xu hướng tăng thu từ KCB, như: chỉ định rộng rãi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; tăng tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài ngày điều trị, thu thêm của người bệnh các chi phí đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế, thu chênh so với giá định…; đẩy giá giường bệnh tăng cao, chưa quy định giá dịch vụ y tế phải gắn với chất lượng cung ứng dịch vụ KCB; trong hợp tác công tư, còn thiếu chế tài giám sát dẫn đến tình trạng khó quản lý chi phí KCBBHYT; một số quy định về đấu thầu mua sắm thuốc, vật tư y tế chưa thực sự chặt chẽ dẫn đến giá thuốc, giá vật tư y tế còn cao; còn thiếu cơ chế xử lý đối với các trường hợp vi phạm hợp đồng KCBBHYT, do đó, vì vậy khi cơ sở KCB có nhiều sai phạm nhưng vẫn phải duy trì hiệu lực hợp đồng làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, có thể gây thất thoát quỹ BHYT.

Trong năm 2020 vẫn còn hiện tượng các cơ sở KCB lạm dụng trục lợi đề nghị thanh toán khống, thanh toán trùng lặp, thanh toán sai quy định, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thanh toán không đúng, một số cơ sở KCB đã bị cơ quan cảnh sát điều tra truy tố do lập khống hồ sơ thanh toán với cơ quan BHXH(7).

Giải pháp hoàn thiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trong giai đoạn tới

Một là, kiến nghị với Quốc hội cần tăng cường giám sát tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT đối với các tỉnh, thành phố; kịp thời tháo gỡ khó khăn vướng mắc về cơ chế, chính sách, pháp luật BHYT và đồng bộ các quy định pháp luật có liên quan.

Hai là, đề nghị Chính phủ tiếp tục chỉ đạo các bộ, ngành có liên quan và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố tích cực, chủ động trong việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT. Hỗ trợ các địa phương triển khai các giải pháp để mở rộng người tham gia BHYT, nhất là đối với những tỉnh, thành phố còn khó khăn, tỷ lệ bao phủ BHYT thấp; đồng thời, có kế hoạch phát triển y tế phù hợp đặc điểm kinh tế, văn hóa, xã hội vùng miền, bên cạnh đó, cần xây dựng chế tài xử phạt các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT rõ ràng, cụ thể hơn.

Ba là, đối với các bộ, ngành liên quan, cụ thể:

– Kiến nghị với Bộ Y tế phối hợp với các bộ, ngành liên quan tích cực hoàn thiện, ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện, bảo đảm tính thống nhất, đồng bộ tạo điều kiện thuận lợi trong tổ chức thực hiện của cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người tham gia BHYT, trong đó, cần trình Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ lộ trình tăng mức đóng BHYT theo từng giai đoạn, từng nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế – xã hội địa phương và ổn định nguồn quỹ BHYT (nhất là trong tình hình dịch bệnh Covid-19 diễn biến phức tạp).

– Cần hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí KCBBHYT theo nhóm chẩn đoán tương đồng (DRG) đối với KCB nội trú; tiếp tục nghiên cứu để ban hành các quy định về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và làm công cụ giám sát công tác KCB, tránh lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; có những hướng dẫn thực hiện xã hội hóa y tế, hợp tác công tư (PPP) tại các cơ sở KCBBHYT.

– Cần sửa đổi, bổ sung giá dịch vụ y tế theo chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 30/2019/NQ-CP ngày 11/5/2019 của Chính phủ nghị quyết Phiên họp Chính phủ thường kỳ tháng 4/2019. Đặc biệt, trong tình hình hiện nay, cần có hướng dẫn quy định về sử dụng bệnh án điện tử và gửi dữ liệu bệnh án điện tử khi thanh toán, có hướng dẫn bổ sung về gửi bảng kê chi phí có chữ ký người bệnh lên Cổng tiếp nhận (thay vì chỉ gửi dữ liệu điện tử).

Bốn là, Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân các cấp cần tăng cường thực hiện giám sát tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT trên địa bàn. Đưa chỉ tiêu phát triển người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT vào chỉ tiêu phát triển kinh tế – xã hội hằng năm của địa phương. Trên cơ sở đó, cân đối ngân sách địa phương để hỗ trợ thêm mức đóng cho một số đối tượng gia đình cận nghèo, học sinh, sinh viên và hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình; bảo đảm kinh phí để đóng, hỗ trợ cho các đối tượng tham gia thuộc ngân sách đóng, hỗ trợ đóng BHYT… Đồng thời, cần tăng cường công tác lãnh đạo, chỉ đạo việc tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT trên địa bàn; quản lý, sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu quả.

Chú thích:
1, 2, 3, 4, 5, 6. Báo cáo số 2209/BHXH-CSYT ngày 23/7/2021 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam về thực hiện chế độ, chính sách pháp luật bảo hiểm y tế năm 2020.
Tài liệu tham khảo:
1. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Hội nghị trực tuyến triển khai nhiệm vụ năm 2021. Hà Nội, ngày 24/12/2020.
2. Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.
3. Luật Bảo hiểm y tế năm 2008
4. Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, giai đoạn 2012-2020.
5. Nghị quyết số 28-NQ/TW ngày 23/5/2018 Hội nghị lần thứ Bảy Ban Chấp hành Trung ương về cải cách chính sách bảo hiểm xã hội.
6. Quyết định số 1167/2016/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện bảo hiểm xã hội giai đoạn 2016 – 2020.
ThS. Lê Thị Vân Huyền
Học viện Hành chính Quốc gia